terça-feira, 21 de novembro de 2017

Estudo, em França, "Solidão e isolamento: quando temos mais de 60 anos

A Associação Les Petits frères des pauvres publicou, a 28 de setembro de  2017, um estudo inédito, com o título: «Solidão e isolamento  quando temos mais de 60 anos, em  França, em 2017». Esta investigação  foi conduzida, no passado mês de Junho, pelo Instituto CSA: mais de 1800 pessoas foram interrogadas por telefone e, também, pessoalmente: pessoas em lares, doentes hospitalizados e, também, pessoas presas.
Criada em  1946, a Associação Petits frères des pauvres tem como missão lutar contra o isolamento. Os seus  11.500 voluntários  acompanham mais  de 12.000 idosos em toda a França, numa base de, pelo menos, uma visita semanal. Três conclusões foram  retiradas deste estudo :
· 300 000 Franceses com mais de 60 anos estão em  situação de «morte social»: estas pessoas não se encontram praticamente nunca ou, muito raramente, com outras – seja em, contexto familiar, social, associativo ou de vizinhança. Além disso, não é pelo facto dos idosos estarem em lares, bem acompanhados por um pessoal cuidador atencioso, que não possam, mesmo assim, sentir solidão. A pobreza reforça o risco de isolamento, assim como, o facto de viver no campo ou, fora de uma grande cidade.
· A exclusão  numérica : 31 % das pessoas com mais de 60 anos nunca utilizam a Internet, assim como, 47 % das pessoas com mais de 75 anos e 68 % das pessoas com mais  de 85 anos. As razões são diversas: falta de rede, carência de formação mas também inexistência de meios para a respetiva subscrição. Num tempo onde cada vez mais formalidades administrativas e, outras, se resolvem pela Internet, os idosos são  fortemente penalizados. No entanto, os dispositivos como  os smartphones e os tablets, sendo mais fáceis de usar do que os computadores, permitem que  os idosos comuniquem com a família e amigos, com som e  imagem, mesmo com pessoas geograficamente afastadas.
· 85 Anos, é a nova idade  da mudança para a velhice : é a idade a partir da qual constatamos uma clara diminuição  da autonomia. As pessoas com esta idade têm cada vez menos contactos, saindo cada vez menos. Mas, é também neste momento que os filhos veêm mais os seus pais: 62 % das pessoas com  80 anos e mais veêm um dos seus filhos pelo menos uma vez por semana.
Este estudo demonstra  também que uma grande  maioria das pessoas interrogadas deseja envelhecer na sua casa   (apenas 3 % deseja viver num lar com apoio médico).  Um facto marcante é que 88 % das pessoas com mais de 60 anos considera-se  feliz   (contra 82 % apenas das que têm mais de 18 anos). A rede associativa revela-se muito importante na manutenção de contactos com as outras pessoas. Deste modo, mais de uma pessoa em três   participa durante a semana em atividades associativas, o que permite a algumas criar verdadeiros laços de amizade.
Pode ler no original aqui.

quinta-feira, 16 de novembro de 2017

Curso de Media Training " Em Defesa da Vida", Parte I, dias 2 e 16 de Dezembro, aos sábados, em Lisboa.

Um curso destinados a todos os interessados na questão ética da eutanásia e na possível legalização. Estar informado e aprender técnicas de comunicação são ferramentas fundamentais para transmitirmos aos outros, e aos media os argumentos sobre a defesa da vida. Destina-se a profissionais de Saúde, Educadores, Pais, Jovens Profissionais, Universitários. As inscrições devem ser feitas até dia 29 de Novembro, quarta-feira. Inscreva-se aqui.


segunda-feira, 13 de novembro de 2017

" Comportamento Humano face ao Sofrimento e à Morte", formação no IPL de Leiria, na 6a feira.

O Stop eutanásia vai participar no dia 17 de Novembro, sexta-feira, às 10 h numa formação sobre eutanásia no IPL de Leiria. Uma sessão organizada pela Plataforma Pensar & Debater, em que são formadores: a Dra. Margarida Castel-Branco, Professora da Universidade de Coimbra o Dr. António Gentil Martins, Graça Varão e Sofia Guedes da Associação Plataforma Pensar & Debater.
Uma sessão formativa aberta à comunidade académica e ao público em geral.


sábado, 4 de novembro de 2017

Cuidar dos Cuidadores, por Sofia Ribeiro, deputada no parlamento europeu

Para que não passemos de um conjunto de boas intenções, é fulcral que se crie um estatuto do cuidador informal que reconheça este papel como um serviço público de trabalho efectivo que garanta direitos laborais, de formação e de assistência social.
Ao cuidador, não só deve ser garantido o acesso à (in)formação para a exigente tarefa de cuidar de outrem com mobilidade reduzida ou com as várias limitações, associadas por norma ao avanço da idade, bem como o apoio emocional para esta actividade que coloca continuamente o prestador à prova em termos psicológicos, ao lidar com doenças como as demências, as oncológicas, as degenerativas, entre outras. Ao cuidador é absolutamente imprescindível que se garantam os mais fundamentais direitos sociais, tais como a assistência na sua saúde ou dos seus dependentes, ou o acesso à reforma sem penalização na pensão. Ao cuidador deve ser facultado o acesso e formação contínua a instrumentos de tele-assistência ou outras tecnologias de informação e comunicação, investindo numa actualização de competências que facilite um futuro regresso ao mercado de trabalho, não prejudicando possíveis processos de trabalho parcial à distância.
Não tenho qualquer dúvida de que este constitui um desafio social da maior importância, que condicionará o nosso futuro. Estando associado à mudança de mentalidades, quer da sociedade, quer dos agentes políticos, tem repercussões no mercado de trabalho como o conhecemos nos dias de hoje e implica uma abordagem multidisciplinar, que integre profissionais de saúde, psicólogos, legisladores e assistentes sociais, entre outros.
Pode ler o artigo na integra aqui

quinta-feira, 2 de novembro de 2017

Rompendo o laço de confiança, por Ghauri Aggarwal, médica de cuidados paliativos em Sidney

No mês passado, a especialista em cuidados paliativos, Ghauri Aggarwal, discursou num seminário sobre cuidados paliativos e assistência na morte  organizado pela  MercatorNet no edifício do Parlamento da Nova Gales do Sul. Este é um breve resumo da sua apresentação. 
Nós temos sorte de viver no século XXI. A cura e a prevenção de doenças e o prolongamento da vida são viáveis. Olhamos para a medicina como forma de salvar as nossas vidas e vivermos durante mais tempo. No entanto, a consequência, é que a sociedade tem esta expectativa e, até, a exige. E, se esta expetativa não estiver disponível, as pessoas ficam aterrorizadas. Do que é que as pessoas têm medo? De morrer mal, de morrer sem controlo. Frequentemente perguntam-me porque é que escolhi os Cuidados Paliativos como especialidade médica. Eu fui conduzida para este campo da morte e das pessoas agonizantes quando era estudante de medicina, mesmo antes de esta área da medicina ser reconhecida como especialidade na  Austrália. Os cuidados paliativos já tinham sido evidentemente prestados em clínicas e  hospitais durante décadas mas, não era uma medicina convencional ou uma disciplina propriamente dita.
Ainda como estudante, via como as pessoas no fim de vida não eram adequadamente cuidadas, a sua  agonia não era muitas vezes diagnosticada e eram mesmo tristemente negligenciadas pelos médicos quando estes não sabiam como cuidar delas. Enquanto o resto da medicina estava a evoluir rapidamente,  as pessoas em fim de vida eram muitas vezes negligenciadas. O seu sofrimento não era uma prioridade. Como jovem médica, aprendi a arte de cuidar dos outros, testemunhei a angústia  que a doença, os seus sintomas e o estado terminal acarretam, não a todas mas, a algumas pessoas. O que aprendi foi que eu tinha uma vantagem preciosa: tempo, diálogo e construção de laços de confiança. Trabalhei, então, arduamente, para unir a ciência da medicina com a arte de cuidar. Depois de vinte e dois anos como especialista de cuidados paliativos para idosos, reconheço o forte poder de cura resultante da minha relação com os meus pacientes. A minha experiência  é necessária para ajudar, curar, confortar, aliviar. Nós, os especialistas em cuidados paliativos, temos de educar todos os trabalhadores em cuidados de saúde.
Aliviando a dor   
Com frequência a dor e outros sintomas são referidos como as grandes causas de preocupação das pessoas que se estão a aproximar do fim de vida. Mas, grandes avanços foram realizados. Os doentes, muitas vezes, verificam, com surpresa,  que o controlo da dor e de outros sintomas consegue ser feito  eficazmente até ao final. Nós temos a competência para prestarmos uma medicina boa e baseada na observação, assim como, a determinação e a experiência na utilização de medicamentos. Mas o sofrimento mais comum no fim da vida ultrapassa normalmente a dor física. É o medo de perder a autonomia, o medo de ser um peso para os outros, o medo de morrer.
Deixem-me dar-vos um exemplo. Uma mulher magra e franzina a morrer de cancro de intestino está na vossa unidade de cuidados paliativos, acompanhada pelas suas filhas. Existe riso  no quarto, recordação  de memórias passadas, amor e histórias. Quando eu entro, a atmosfera altera-se e torna-se mais séria. “Eu quero acabar com tudo agora,” ela diz. “Quero que faça alguma coisa por mim. Eu não quero continuar". Passamos a próxima meia hora a  minimizar os sintomas, a dor e os medos. Ela não tem muitas dores, apesar de estar fraca e cansada, como tal ajustamos a medicação. Ela fica então muito mais confortável. Quando saímos, o riso, as conversas e as lembranças continuam. E, cada vez que, as enfermeiras, a assistente social ou os médicos entram no quarto, repete-se o pedido. Rapidamente existe brincadeira entre o doente, os cuidadores e a família.
O pedido é feito agora com menos insistência. Suspeito que ela já só o faz por rotina. A família continua vigilante. As filhas dizem: “Este é um período maravilhoso com a nossa Mãe. Falamos de coisas que já tínhamos esquecido. Lembramo-nos agora.” Ela morre poucos dias mais tarde.
Nós não ignorámos o seu pedido; não evitámos o seu quarto. Comunicámos com ela e ela começou a confiar em nós. O seu pedido inicial era porque ela tinha medo de perder a sua autonomia, ser um fardo para a sua família e cuidadores e não ser tão ativa como antigamente. Ela aguentou e suportou durante bastante tempo. Foi confortada pela certeza de saber que nós estaríamos lá para lhe prestar os cuidados que ela precisava. Para as suas filhas, o seu falecimento foi mais suportável porque puderam passar bons momentos com a sua mãe.
Uma rede de cuidados
Durante os últimos três anos, a nossa unidade cuidou de 1,200 pessoas, que morreram- 400 mortes em cada ano, pelo menos, uma por dia. A experiência que, a minha equipa e, eu, temos, é significativa. E, apesar de cuidarmos de um grande  número de pessoas, 99% dos nossos pacientes nunca nos perguntam se podemos acabar com as suas vidas prematuramente. E, mesmo, quando isso é mencionado  alguma vez, normalmente não se repete. Os cuidados paliativos exigem experiência, perícia, habilidade de comunicação e uma profunda compreensão pelos reais medos e preocupações dos pacientes. É uma relação de confiança. Se esta confiança sagrada se quebra,  a cura, o tratamento e a experiência, perdem-se. Podemos  ganhar tanto com esta confiança e podemos perder tanto se, em vez de confiança, existir medo.
A história de M
Quando eu conheci a M, ela disse-me: “Eu sei que tenho cancro, sei que tenho pouco tempo de vida e quero a eutanásia. Sou da Holanda, o meu filho vive lá e não tenho aqui ninguém. Se eu estivesse lá, poderia fazê-lo, mas, eu estou aqui, por isso ajude-me”. Ela parecia bem quando nos conhecemos. Durante as semanas seguintes, encontrámo-nos com regularidade. Ela decidiu que não aceitaria mais tratamentos e, que isso, era uma escolha sua. Decidiu que medicamentos tomaria.
Acabei por conhecê-la bem como pessoa. Cada vez que nos encontrávamos ela dizia, “quando chegar a hora, eu terei a eutanásia.” Falámos dos seus objetivos e prioridades de vida. Ela tinha muito medo de morrer com dor e de morrer sozinha, ser um fardo para as pessoas que não conhecia e cuidavam dela. Um mês após o diagnóstico de linfoma (uma doença potencialmente tratável, mas tendo ela decidido não receber nenhum tratamento, uma escolha que nós apoiámos), ela começou a ficar mais fraca. As nossas conversas tornaram-se mais profundas e eu entendia-a melhor, mas, ela ainda pedia, com frequência, a eutanásia. O seu filho da Holanda veio mas regressou. Ela tinha dores mas, aceitou, que lhe atenuássemos as dores. E, a seguir, ela deixou de pedir a eutanásia. Não tinha dor física; só queria que  “fosse respeitada a sua vontade". No final, morreu sob os nossos cuidados, sem ser negligenciada, sem estar abandonada, sem estar sozinha e sem dores insuportáveis. Como a eutanásia fazia parte dos cuidados oferecidos na Holanda, era expectável que ela a quisesse e exigisse. Ela não tinha consciência das alternativas. As nossas conversas exploraram os seus medos, as suas necessidades de cuidados e as suas opções. Ela compreendeu-o no final, mas foi necessário tempo, esforço e habilidade.  
E, se a sua vida tivesse sido mutilada por ela acreditar que isso era o que era expectável para ela, mesmo antes de os sintomas aparecerem e, mesmo antes de precisar de cuidados?  
Quem pede a eutanásia? 
Tal como disse, dos milhares de doentes que cuido em cada ano, muito poucos pedem a eutanásia ou o suicídio medicamente assistido. A maioria pede para parar tratamentos agressivos que não os estão ajudar e que provocam efeitos secundários. Por vezes, estão com medo do final, querem que os tranquilizemos quanto aos cuidados e insistem numa morte natural. “Não façam nada para prolongar a minha vida”, dizem. Isto é o correto; isto é uma boa escolha para eles. Isto não é eutanásia. “Você não deixaria o seu cão ou gato morrer assim, porque é que você não acaba com isto agora?”, grita a filha do Sr. N.. A sua mulher está sentada à cabeceira, exausta. A vigília continua. Ele não tem dor, está a dormir, não está agitado, mas existe tristeza no ar. A filha pergunta novamente e depois diz “Não aguento isto” e, sai. A mãe comenta: “Ela está a lutar mas ele nunca a teria pedido” (ou seja, a eutanásia). “Eu dou valor ao tempo que temos juntos até ao seu último sopro”. Existem muitas pessoas naquele quarto; o homem agonizante, a sua mulher, a filha, o médico, a enfermeira. De quem é a voz mais alta? Quem decide o que vai acontecer? Normalmente, é este, o cenário. O pedido não é feito pelo paciente mas, pela família, angustiada, que espera que a dor termine. Portanto, quando a sociedade reclama o fim prematuro da vida, lembremo-nos que a tristeza resulta, frequentemente, da nossa perda pessoal, do nosso sofrimento e dos nossos medos.
Quando me fazem esses pedidos raros, normalmente são feitos pelos familiares das pessoas que estão a morrer. Existe sofrimento, existe dor, e, isso, é-lhes difícil e insuportável de tolerar.  Mas a nossa relação oferece-lhes a confiança de que nós nunca os abandonaremos. Eles ficam mais confiantes durante essas semanas e esses dias de agonia. Não voltam a perguntar porque nós temos um plano de cuidados; desenvolvemos uma relação; damos resposta aos seus medos mais profundos. Normalmente, com o toque do cuidado e com a arte de uma conversa profunda, é construída uma enorme confiança que se torna imensamente terapêutica.
O sofrimento não acaba totalmente mas os pacientes encontram respostas, cuidados e o reforço das relações ainda existentes.
Os mitos existentes à volta dos cuidados paliativos
Existem tantos medos e mitos à volta dos cuidados paliativos. Isto é aquilo que, com maior frequência, enfrentamos além do pedido de por termo à vida. O medo de iniciar morfina, o medo que os cuidados paliativos correspondam à eutanásia, o medo não conseguir fazer mais pelas pessoas. Existe uma crescente investigação e grandes descobertas nesta área da medicina que demonstram que essas convicções estão incorretas. Mas, os mitos impedem que os pacientes tenham acesso a bons cuidados e aos tratamentos que necessitam. Os doentes vêm ter connosco com o laço de confiança e esperança nos cuidados de saúde já quebrado e desgastado por falsas promessas de uma cura ou sobrevivência duradoura ou tratamentos tóxicos. A maioria deve-se à falta de uma discussão honesta, experiência em conversas profundas, recusando aquilo que não pode ser melhorado. O nosso trabalho consiste em reparar essas fissuras. São necessários, tempo, formação dos nossos colegas e recursos. Evidentemente que, isto é importante, devemos nisso investir e encontrar recursos. Este é o meu apelo para agir: preocupemo-nos com as pessoas, não ponhamos fim às suas vidas por a sociedade não despender do tempo, recursos e competência para este trabalho vital. A morte voluntariamente assistida é a derradeira medicalização da morte. Foi acrescentada à lista de opções clínicas quando os médicos não têm tempo e competência para lidar com o sofrimento complexo. Torna-se num procedimento fácil e disponível para médicos com pouco tempo, fracos recursos e pouca experiência. É esta a sociedade onde queremos viver?
 O importante laço de confiança entre o doente e o médico nunca deve ser quebrado. Se a opção de acabar com as vidas prematuramente se tornar disponível, isso aumentará o medo na maioria dos nossos pacientes. Irá impedir que eu desenvolva esta confiança vital com todos os meus pacientes.
 Esse laço de confiança oferece conforto, segurança e um controlo dos sintomas. E aquelas poucas pessoas que ainda sofram, não serão abandonadas. Continuaremos a caminhar ao seu lado na viagem mais íntima e vulnerável das suas vidas.
Ghauri Aggarwal, Professora Catedrática, é Diretora do Serviço de Cuidados Paliativos no Hospital Concord, em Sydney.

quinta-feira, 26 de outubro de 2017

Eutanásia: as graves consequências de uma morte anunciada, por Tugdual Derville

A eutanásia tão mediatizada de Anne Bert não pode deixar ninguém  indiferente. Todos os  doentes com graves patologias degenerativas e incapacitantes  merecem ser escutados, apoiados e acompanhados.  E o dramático desfecho da doença de Anne Bert, que nos entristece, não pode ser um porta-voz de outros doentes, das suas famílias e de todos os profissionais e voluntários que cuidam deles.

Nós assistimos a uma teatralização de uma  situação pessoal dolorosa que foi feita até ao anúncio de um livro que deveria ser publicado depois de um suicídio assistido  programado na  Bélgica, todo um cenário para o qual os Franceses foram involuntariamente conduzidos, sem filtro. Não se trata aqui de julgar uma pessoa mas, nós, temos o dever de refletir para compreender o alcance da sua derradeira decisão que, tendo sido tão amplamente anunciada, nos faz duvidar sobre a existência de uma verdadeira liberdade no momento da sua morte.   Será que ela poderia ter desistido e se retratado sem dececionar aqueles que criaram uma  personalidade  emblemática para a sua reivindicação,  sem esquecer também o seu editor?
 Mas, é sobretudo sobre o impacto deste suicídio nos doentes, suas famílias e seus cuidadores, que nós nos devemos concentrar. Permitir que se oiça dizer que existe uma «coragem de morrer», numa circunstância idêntica, significa ocultar a coragem de viver. É muito grave deixar que as pessoas fragilizadas pensem que é preferível morrerem a viverem, que é melhor a eutanásia que os cuidados e a investigação. Qualquer pessoa precisa de ser acompanhada e apoiada nessas situações de grande dependência. A mediatização de uma  situação que recusa a dependência oculta os testemunhos exemplares daquelas pessoas que o assumem e revela a exclusão da  vulnerabilidade que caracteriza a nossa cultura.
Fala-se do necessário exílio na  Bélgica, mas, o que é chocante é a desigualdade, não perante a morte, mas  perante a vida: no que diz respeito ao acompanhamento das pessoas, ao acesso aos cuidados paliativos. Iremos nós fazer tudo para lutar contra a dor, contra os sofrimentos morais, sociais e espirituais que existem no fim de vida? Iremos nós empregar os meios necessários ou caminhamos para uma solução de facilitismo que é a de  "apagar" as pessoas?
A fronteira que não podemos ultrapassar para conseguirmos viver em sociedade, é a interdição de matar. O ponto de partida  é recusar tanto a obstinação terapêutica como a eutanásia. Esta é a escolha humana que fez a França. O risco seria de dificultar o imenso trabalho da investigação médica  na luta contra as doenças, em especial, aquela que afetava esta mulher e na luta contra a dor.
As pessoas mais vulneráveis ensinam-nos muito sobre a humanidade. Não é aceitável que essas pessoas sejam julgadas consoante a sua suposta utilidade. O olhar que nós colocamos sobre elas determina frequentemente o olhar que eles colocam sobre si próprias.
Uma sociedade que considerasse que, a eutanásia é uma obrigação para uma pessoa gravemente doente, perderia a sua humanidade. 
Esta é a razão pela qual esta mediatização nos deve conduzir a um exame de consciência, sem nos deixarmos enganar por aqueles que querem lucrar ao forçar o governo a curvar-se para uma sociedade da eutanásia e do suicídio assistido.
 Tugdual Derville, delegado geral da Associação Alliance Vitta

segunda-feira, 23 de outubro de 2017

Acerca da Eutanásia e a Dignidade Humana, por Michel Renaud*, parte III

Não será bastante incoerente a posição que – no primeiro dos doze colóquios programados sobre a eutanásia – foi expressa por um dos oradores, quando afirmou que, embora tendo assinado o documento a favor da eutanásia, ele próprio faria sempre objecção de consciência e nunca a praticaria? Quando se recusa praticar um acto médico em virtude de uma objecção de consciência, qual será o sentido de considerar o mesmo acto como moralmente bom para outros? Será a objecção de consciência em geral apenas uma iniciativa de conveniência pessoal ou uma tomada de posição sobre a dimensão ética do acto? Neste último caso e fora da situação de conveniência pessoal, se alguém se recusa a praticar um acto que julga moralmente repreensível, mas considera que outros o podem fazer, qual será o sentido desta posição? Será que este mal é avaliado como não constituindo para a sociedade um mal tão grave que justifique uma proibição política? Contudo, no caso da eutanásia, é difícil, para quem toma a iniciativa de dar a morte, considerar que se trata de um acto finalmente inócuo ou sem graves consequências! Também a esse respeito as opiniões divergem, embora se possa afirmar que, de todo o modo, está errado colocar a prática da eutanásia na categoria de prestação de cuidado. 
Abordemos brevemente a eutanásia administrada por compaixão, a título de ajuda ao doente terminal. A questão central a esse respeito constitui o pomo da discórdia entre adversários e partidários da eutanásia. Tudo acaba por repousar numa determinada compreensão da dignidade humana. Para os primeiros, os adversários, a dignidade humana é ontológica, isto é, nunca um ser humano pode perder a sua dignidade, porque esta lhe é intrínseca, qualquer que seja a situação concreta de diminuição física ou mental na qual se encontra. O ser humano nunca perde a sua dignidade enquanto membro da espécie humana. Esta tese está na base da toda a civilização na qual vivemos. Para os segundos, os proponentes, a dignidade humana é um dado que se pode chamar fenomenológico, isto é, que depende também fortemente das situações concretas nas quais alguém se encontra e que se avaliam pelo critério de sofrimento físico ou psicológico, assim como pelo grau de dependência física, mental, etc. Segue-se que, para esta corrente, é legítimo afirmar que, no fim da sua vida ou mesmo no decurso dela, uma pessoa pode ficar com uma vida sem nenhuma dignidade. Deste modo, a grande questão do debate sobre a eutanásia reside na oposição entre duas maneiras de entender a dignidade humana, aparentemente incompatíveis. É possível, assim, que o diálogo entre as duas posições se transforme num diálogo de surdos. 
Contudo, a questão subjacente não pode ser escondida: a partir do momento uma situação existencial ou um determinado comportamento deve ser considerado como acarretando uma perda de dignidade justificando a prática de eutanásia? Tal como já foi referido acima nas questões prévias, o deslize não é irreal, no sentido em que, ao ser aceite, a eutanásia abre a porta a actos de eutanásia cada vez mais afastados da doença terminal: eutanásia por motivos psiquiátricos, por motivos de sofrimento psicológico, entre outros casos. O que se considera aqui como deslize aparece e aparecerá de facto como justificado, do ponto de vista da compreensão da dignidade humana entendida como gradual e sujeita à análise de circunstâncias da existência julgadas degradantes. 
Acrescenta-se agora uma questão pertinente nesta perspectiva: não será também justificável a prática da eutanásia a vidas consideradas como moralmente desprovidas de dignidade em função da realização de actos particularmente nefastos? Ora, foi precisamente essa a justificação subjacente à pena de morte, nomeadamente a aceitação do carácter relativo da dignidade humana: a prática de certos actos considerados como imorais e inaceitáveis aos olhos da lei pode fazer perder a dignidade humana, sem mais nada, e legitima então a pena de morte. Ora, o progresso ético que a abolição da pena de morte instaurou consistiu em reconhecer que nada pode fazer perder a dignidade ontológica do ser humano, nem sequer a indignidade ética dos actos praticados. Com efeito, aquém da dignidade da vida moral está a dignidade de cada ser humano considerado como membro da grande família humana. 
Excerto do artigo " Acerca da Eutanásia e a Dignidade Humana", de Michel Renaud* faz parte do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida.

segunda-feira, 16 de outubro de 2017

Mediatização à volta de um pedido de eutanásia 

Sofrendo de uma doença incapacitante, a doença de Charcot, uma  Francesa de 59 anos, Anne Bert, começou há um ano a organizar a sua eutanásia na Bélgica. Muito mediatizada, prometendo a sua  morte mesmo antes da publicação do seu livro, logo se percebeu que Anne Bert queria fazer disto um combate político, militando para que o seu país, a França, altere a sua lei do fim de vida, uma vez que a eutanásia é ainda ilegal neste país. 
Percorrendo estúdios de televisão e de radio para promover  a sua obra, ela também pediu a uma  equipa de médicos belgas para provocarem a sua morte no passado dia 2 de Outubro de 2017.
Tendo clara consciência do sofrimento que provoca uma doença como esta, interrogamo-nos sobre o impacto de todas estas entrevistas e artigos na imprensa que revelam uma real militância organizada e emocional: cada vez mais pessoas que vivem num país vizinho, desejam vir para a Bélgica para se eutanasiarem. Aliás, um médico que pratica a eutanásia em Bruxelas já declarou que eutanasiava uma pessoa vinda do estrangeiro uma vez por mês e isto desde há vários anos, e que não podia fazer mais porque era  "apesar de tudo trabalhoso para ele" e que, além disso, estava a envelhecer. E apelava a uma alteração legislativa em França.
A publicidade à volta da eutanásia de Anne Bert provocou reações diversas e, nomeadamente, reacções de médicos e das associações de doentes que sofrem uma doença neuro-degenerativa e cada dia trabalham ao lado dos doentes para lhes assegurar uma vida  digna e acompanhada apesar da doença.
Segundo a Arsla, a associação para a investigação sobre a Esclerose  Lateral Amiotrófica  (ELA), este ato mediatizado teve como consequência o facto de associar a doença de Charcot à eutanásia, dando assim à doença uma imagem «negativa e terminal». 
A associação testemunha que, apesar dos doentes reconhecerem o sofrimento associado a esta doença, eles não se  identificam com esta escolha pela eutanásia e, estão, como tal, indignados. 
Com efeito, a maioria dos seus doentes não pensam em suicídio ou em morte, pelo contrário, estão «com esperança e vida, a lutar, aproveitando o presente e fazendo tudo para compensar a perda de autonomia ». O professor William Camu, neurologista no  CHU de Montpellier, considera que, esta mediatização «excessiva»  não respeita o trabalho dos médicos  e investigadores «que realizam um formidável acompanhamento médico e humano para diminuir os sofrimentos». Será que a  "escolha" de Anne Bert é apenas uma escolha pessoal? Isto não será um pouco mais do que a sua escolha, uma vez que ela decidiu mediatizá-lo? Instrumentalizando assim a sua morte, ela não terá também expressado os seus desejos de ver alterada a legislação no seu país?
Presa neste  " tsunami " mediático e na pressão resultante, podemo-nos colocar a seguinte questão:  Anne Bert tinha ainda a liberdade de recuar até ao último momento antes da  injeção, como exige a lei  belga no seu artigo 3, prevendo que a pessoa  que pede a eutanásia não sofra nenhuma pressão  exterior.
Leia o artigo no original aqui.

quarta-feira, 11 de outubro de 2017

Congresso " 15 anos de legalização da Eutanásia na Bélgica", 16 e 17 de Novembro, Universidade de Santo Inácio da Antuérpia

Desde 2002, a Bélgica é um dos poucos países do mundo que permite por lei a eutanásia ou o final activo da vida de um paciente por um médico a pedido e dentro de condições rigorosas. Nos media e na sociedade civil belgas, a lei e a prática da eutanásia parecem ter obtido ampla aceitação. No entanto, notavelmente, em outros países do mundo ocidental, a Bélgica foi muitas vezes criticada por ter inaugurado a lei de eutanásia e pela prática da assistência médica ao morrer. Além disso, nos últimos anos, algumas vozes críticas também foram ouvidas na Bélgica, principalmente em relação à eutanásia para pacientes psiquiátricos e idosos que não estão doentes, mas estão "cansados de viver".
Este seu simpósio visa uma melhor compreensão das preocupações e críticas expressas no exterior e na Bélgica após 15 anos de lei e prática de eutanásia. Uma primeira parte do colóquio irá destacar como alguns especialistas do exterior e da Bélgica avaliam a lei belga da eutanásia e sua aplicação actual: o objectivo é fortalecer a compreensão mútua e o diálogo. Uma segunda parte do colóquio incidirá sobre as preocupações com a eutanásia para pacientes psiquiátricos e pacientes geriátricos: aqui também, as vozes do exterior encontrarão peritos belgas.
Responder a estas perguntas deve ajudar não só a superar possíveis mal-entendidos, mas também pode ser uma forma de melhorar as práticas existentes nos cuidados de fim-de-vida. Afinal, qualquer regulamentação legal da eutanásia nos confronta com questões e desafios que excedem as legislações nacionais ou as culturas médicas locais: nos confronta com questões éticas, legais e médicas que têm importância e importância universais.
Lei mais aqui.

segunda-feira, 9 de outubro de 2017

Argumentação, A Autonomia, por Michel Renaud

Cheguemos ao ponto central da discussão, que, como se sabe, diz respeito à autonomia. A esse respeito, não será preciso repetir que, na bioética dos princípios ou bioética principialista, a autonomia pessoal constitui o primeiro princípio, intervindo também como o primeiro argumento invocado pelos partidários da eutanásia. A autonomia dá à pessoa o direito de exprimir a sua vontade, após ter recebido as devidas informações relativamente à sua situação. Sabe-se que, entre a autonomia e o acto do consentimento informado, existe uma relação de hierarquização. O acto de recolher o consentimento informado é uma regra, de prática obrigatória, que se fundamenta no principio da autonomia pessoal, e esta justifica-se pelo valor da dignidade humana. Invertendo a linha das expressões, diremos que é o valor inerente à dignidade humana que envolve o princípio de autonomia, o qual se concretiza em uma ou várias regras, entre as quais o consentimento informado. Do ponto de vista da reflexão bioética, os princípios colocam-se deste modo entre os grandes valores básicos da bioética e a sua concretização em regras.
Contudo, a autonomia pode ser considerada como um dado que decorre da liberdade do ser humano. É por isso que, em vez de partir da autonomia, considero mais útil analisar o modo como se vive a liberdade.
Esta tem pelo menos dois sentidos diferentes embora complementares. Em primeiro lugar, há a liberdade de escolha, a autodeterminação sem a qual não haveria liberdade; mas a liberdade está longe de se esgotar neste primeiro sentido, porque o mais importante da liberdade é a realização, que se segue à autodeterminação. Com efeito, se a autodeterminação não fosse seguida pela realização daquilo que se decide, se a liberdade não fosse outra coisa senão decidir, seria quase preferível nunca decidir, precisamente para poder preservar permanentemente a liberdade como possibilidade de escolha; tal é com efeito o caso se a liberdade se limitasse a ser autodeterminação. O absurdo desta situação manifesta que o essencial da liberdade não é o facto de poder escolher, mas o conteúdo da realização que sucede à escolha e que precisamente é a liberdade realizada. Portanto, o conteúdo realizado após a decisão é, filosoficamente falando, o sentido mais importante da liberdade, dado que é só este conteúdo que confere à liberdade a sua consistência, sendo essa mais rica que a própria possibilidade de escolha.
Noutros termos, é verdade que a liberdade implica a capacidade de escolha, mas limitar a liberdade à escolha seria privá-la daquilo que é o mais importante nela, isto é, a sua auto-realização. Contudo, a liberdade está envolvida de parâmetros que reduzem o seu leque de possibilidades. É por isso que não há liberdade efectiva sem o consentimento a tudo aquilo que lhe escapa e que faz dela uma liberdade finita. Na sua análise fenomenológica da liberdade, Paul Ricoeur, mostrou longamente, desde 1950, que na sua finitude a liberdade exige a aceitação interior das condições determinantes que não é possível alterar; entre outros aspectos, estas condições abrangem a data e o lugar do nosso nascimento, o meio cultural com a língua materna, as primeiras influências recebidas, etc.
Neste esboço de análise, a autonomia pessoal aparece, portanto, apenas como a base do primeiro momento da auto-realização da liberdade; ora, este primeiro momento só tem sentido em relação com o segundo, sem o qual o exercício da autonomia se limitaria à instância da decisão.
Aplicando este raciocínio filosófico elementar à problemática da eutanásia, percebemos que, aquilo a que chamámos o momento da realização da liberdade se reduz ao acto que confere a morte, o qual consiste em suprimir toda a possibilidade de ulterior realização humana. No caso do suicídio e da eutanásia, a liberdade de escolha tem como realização a cessação de se realizar humanamente, dado que. a morte põe fim a qualquer possibilidade de realização livre. Noutros termos, na escolha da morte, o projecto de realização de si consiste na negação da possibilidade de realização. A única realização da liberdade torna-se o acto da sua autosupressão.
É evidente que cedo ou tarde a morte surge, com ou sem a nossa vontade. Mas o acto da liberdade que confere a esta a sua dimensão de realização – e não de capitulação diante da vida – consiste no consentimento durável e paciente desta inelutabilidade e não na supressão do acto que nos faz consentir à vida. O título do livro póstumo de Paul Ricoeur Vivant jusqu´à la mort (Vivo até à morte) tem sentido precisamente porque a realização da liberdade, se não quiser tornar-se fictícia, implica o consentimento à vida até à morte involuntária e não até à sua escolha voluntária.
Além disso, no seu valioso pequeno livro sobre a eutanásia, no qual os argumentos principais são analisados com muita sabedoria, o Professor Walter Osswald nota que a autonomia do doente que pede a eutanásia precisa, para que a morte aconteça, do acordo do médico, chamado, ele também, a exercer a sua autonomia sobre a avaliação do paciente. Isso já mostra que a autonomia do doente não é absoluta, porque depende do consentimento do médico.
Esta situação remete para uma questão fundamental: qual é a justificação ética – e não primordialmente jurídica – do acto de infligir a morte a pedido? Como é que se pode considerar como um cuidado ao doente o facto de o fazer morrer? Se a arte médica consiste em acompanhar o doente até à morte, como é que a solicitude do médico que inflige a morte pode ser compreendida como um cuidado, un soin?
Com a eutanásia, o grande risco consiste em transformar a profissão médica, como se essa deixasse de se reger pelo cuidado que trata da vida até ao fim, mas passasse por incluir a administração da morte que suprime a necessidade de cuidado. Será, com efeito, que o cuidado pode, por definição, provocar a morte intencional, que torna o próprio cuidado inútil? Cuidar é acompanhar para aliviar o peso dos sofrimentos de toda a espécie e não deitar fora a água do banho e a criança.
A título pessoal, lembrarei que, num Colóquio de Bioética na Suíça há mais ou menos quinze anos, um amigo holandês disse que as estatísticas da eutanásia nas mortes hospitalares eram oficialmente de 5% no seu país, mas que praticamente, com os actos encobertos de eutanásia, eram de 18%, o que muito o preocupava. Se este facto permanece ainda actual, é melhor recomendar uma certa precaução quando se entra com uma doença grave num hospital holandês. 
( excerto de texto Acerca da Eutanásia e da Dignidade Humana de Michel Renaud, Bioético

terça-feira, 3 de outubro de 2017

Acerca da Eutanásia e da Dignidade Humana, por Michel Renaud, parte I

Segundo a sua etimologia, a eutanásia significa, na base da etimologia do grego, a «boa morte». Na verdade, quando para nós soar a hora, é o que todos desejamos. Contudo, no debate sobre a eutanásia, o sentido desta é diferente: a eutanásia apenas está presente quando alguém, em geral um médico ou agente de saúde, põe fim à vida de uma pessoa que emitiu explicitamente a sua vontade de morrer, ou mesmo quando se põe fim à vida de uma pessoa de que se presume, na base de sérios indícios, que quer morrer. Esta análise far-se-á em três tempos. Em primeiro lugar, algumas reflexões prévias balizarão o problema, embora ficando aquém do debate propriamente dito. Em seguida, entrar-se-á no coração da discussão, com uma especial insistência sobre a compreensão da dignidade humana. Enfim, a terceira parte tratará de algumas questões especiais, como se fosse o tempo das questões suplementares de um debate.
I. Considerações prévias. Antes de entrar na discussão convém tecer algumas considerações. Em primeiro lugar, deparamo-nos com um paradoxo – de que me falava recentemente a professora Gabriela Castro, professora de filosofia na Universidade dos Açores. A sociedade actual faz, como nunca antes, o máximo para prolongar a nossa esperança de vida, mas, ao mesmo tempo, nas últimas décadas, tende para legalizar a morte administrada aos que a pedem. Por um lado, prolonga-se a vida e, por outro, tenta-se acelerar a morte, quando a vida é avaliada como desprovida de qualidade; não se pode não estar sensível a este contraste. Em seguida, o termo eutanásia não está reservado apenas aos estados de doença terminal. O caso de Ramón Sampedro, tetraplégico da Galiza retratado no filme Mar adentro, não estava numa situação terminal quando pediu a eutanásia; foi uma amiga que, a revelia de todos, lhe preparou o coquetel letal. A situação semelhante verificou-se na história narrada no filme Million Dollar Baby.
Além disso, a realidade sociopolítica da eutanásia confirma a presença de um sério risco conhecido sob o nome de slippery slope, isto é, de rampa deslizante (ou resvaladiça), de que o Benelux oferece o exemplo: em primeiro lugar, legisla-se sobre a eutanásia apenas para doentes cujo sofrimento é considerado intolerável;  em seguida, estende-se esta possibilidade a crianças com sofrimento terminal, com ou sem o consentimento dos pais; actualmente, o deslize vai ainda para os doentes do foro psiquiátrico que não são doentes terminais, mas que, por exemplo, sofrem de uma depressão que consideram insuportável. Esta extensão concreta da aplicação da eutanásia não é irreal, está a ser discutida em determinados países. Qual poderia ser o passo seguinte? Eutanasiar seres humanos portadores de deficiências? Esperemos que não, embora esta rampa deslizante se aproxime bastante de formas mais ou menos subtis ou mesmo claras de eugenismo.
A seguinte consideração prévia leva-nos a reconhecer que, de facto, nunca será possível chegar a um consenso nessa matéria, matéria que, aliás, pertence ao registo das questões bioéticas ditas fracturantes, porque dividem os membros da comunidade social e política; sabe-se que a maior parte das questões fracturantes diz respeito a problemas que incidem no início e no fim da vida humana.
É consensual reconhecer que a criação de centros que propõem cuidados paliativos, em regime hospitalar ou ambulatório – centros chamados a conhecer no nosso país um desenvolvimento altamente desejável –, contribui e contribuirá sempre para diminuir consideravelmente os pedidos de eutanásia. Contudo, os analistas admitem que subsistirão sempre alguns pedidos irredutíveis desta natureza. Pelo facto de implicar uma opção relativamente ao sentido da existência humana, esta problemática justifica e exige que não seja apenas o Parlamento que, em primeiro lugar, se pronuncie sobre a eutanásia. É preciso, com efeito, devolver a questão à sociedade no seu conjunto, em vista a informar os cidadãos, contribuindo desta maneira para a tomada de consciência daquilo que está em causa na prática da eutanásia.
Finalmente, não se pode ignorar que os hospitais e o Estado retiram da eutanásia um benefício económico: face às despesas de cuidados continuados, o doente ao qual se abrevia a vida, custa menos caro à família, ao hospital e ao Estado. Ao lembrarmos esta verdade, não se quer dizer nem insinuar que quem, médico ou familiar, assiste um doente na fase terminal e pratica nele a eutanásia deseja livrar-se da sua pessoa ou tem um interesse em vê-la morrer. Até agora e provavelmente na maior parte dos casos, o motivo alegado para a realização da eutanásia é a compaixão diante de uma vida considerada como não tendo o mínimo das condições necessárias para preservar a sua dignidade. 
*Michel Renaud - Designado pela Academia de Ciências de Lisboa. Professor catedrático aposentado de Filosofia da Faculdade de Ciências Sociais e Humanas da Universidade Nova de Lisboa. Membro da Secção de Letras da Academia das Ciências de Lisboa. Membro do CNECV desde o primeiro mandato. Membro fundador e vogal da Direcção do Centro de Estudos de Bioética de Coimbra. Licenciado e Doutorado em Filosofia e em Filosofia e Letras pela Université Catholique de Louvain (Bélgica).
( continua)

quinta-feira, 21 de setembro de 2017

Eutanásia: «É preciso ter coragem para a ajudar a aceitar esta morte», parte I

Axelle Huber, cujo marido morreu com a doença de Charcot, deseja que se faça ouvir outra voz sobre a eutanásia contrária à de Anne Bert, escritora que, sofrendo da mesma doença, decidiu exilar-se na Bélgica para ser eutanasiada.
Professora de história e geografia na Ilha de França e mãe de 4 crianças, Axelle Huber perdeu o seu marido  Léonard, com a doença de Charcot. Esta doença conduz a uma paralisia generalizada. Ela contou a sua luta de quatro anos contra a doença no seu livro " Si je ne peux plus marcher, je courrai!" publicado em  2016 pela editora Mame. Opondo-se à eutanásia, ela pretende responder a Anne Bert, escritora com a mesma doença do seu falecido marido e que anunciou nos media que se iria exilar na Bélgica para  morrer.
Aleteia: Axelle Huber, pediu a Léa Salamé nas redes sociais que fizesse ouvir na sua emissão com  Nicolas Demorand na France inter, «uma outra voz sobre a eutanásia» diferente da de Anne Bert. Qual o objetivo da sua iniciativa? 
Axelle Huber: Anne Bert sofre de esclerose lateral amiotrófica (ELA), mais vulgarmente conhecida por doença de Charcot. Também foi o caso do meu marido Léonard que morreu em  2013 com 41 anos. Esta doença está classificada pela OMS como uma das  doenças mais graves. Anne Bert escreveu um livro e expressou publicamente o seu pedido para ser eutanasiada. Eu gostaria de lhe transmitir toda a minha compaixão. Cada vez que eu tomo conhecimento de um novo caso de ELA, cada vez que eu conheço um paciente  com esta doença  terrível, o meu coração fica apertado. Se soubessem como eu desejo que a medicina encontre uma cura para esta doença neurológica que vos prende num corpo que não responde mais. Anne Bert foi recebida por Léa Salamé na France Inter. 
Eu solicitei,então, nas redes sociais a Léa Salamé ser ouvida também. Com efeito, eu quero partilhar o meu testemunho de todo o desenrolar da doença, da degradação, da agonia e da morte natural do Léonard e expressar a minha opinião sobre uma legalização da eutanásia. Acompanhei o  Léonard durante os quatro anos da sua doença, quando os nossos quatro filhos eram ainda muito novos (o mais velho só tinha nove anos), contei a nossa história no livro, "Si je ne peux plus marcher, je courrai!”, com prefácio de  Philippe Pozzo di Borgo [cuja história foi  popularizada no filme “Intouchables”]. Eu penso que é legítimo fazer ouvir, sem angelismo, esta voz do Léonard que se apagou mas que, eu acredito, me faz eco. A nossa experiência é um caminho diferente do da eutanásia. A minha iniciativa inscreve-se como tal  numa vontade de promover um debate democrático para que todas as opiniões se possam expressar.
Para ler no original veja aqui.

segunda-feira, 11 de setembro de 2017

Documentário sobre Eutanásia

Um documentário realizado pela ADFInternacional para dar a conhecer a rampa deslizante da lei da eutanásia nos países que a legalizaram, como a Bélgica e Holanda.
Morrer com Dignidade: qual o papel da lei e dos políticos quando começa a formar a ideia cultural de que todos os valores estão em causa? O gabinete de Bruxelas da ADF International lançou no final do ano passado a campanha “Affirming Dignity”. Consiste num documentários com base em pequenos vídeos.
Conheça testemunhos de cuidadores, médicos, de doentes que falam na primeira pessoa do impacto negativo da eutanásia nestas sociedades. Estar informado é ter capacidade de argumentação para falar sobre este tema. Veja o video com legendagem em português.


quarta-feira, 6 de setembro de 2017

Como acompanhar uma pessoa que sabe que vai morrer

Conhecemos uma pessoa que está em fase terminal de uma doença; ela sabe que vai morrer; interrogamo-nos como agir com essa pessoa.
Não é uma situação fácil, e ao mesmo tempo, é uma situação que faz parte da vida. A melhor atitude a adoptar com essa pessoa, é a de nos mantermos naturais. De continuar a estar ao seu lado, tal como estávamos anteriormente.
Claro que o seu estado de saúde e de fragilidade actual, e o facto de a sua vida estar contada devem nos levar a ter uma atenção mais especial e uma presença sem dúvida mais activa do que a que tínhamos quando essa pessoa estava de boa saúde. Este é, efectivamente, o momento de viver momentos preciosos. Sabemos que essa pessoa não se vai curar e que o fim da sua vida está próximo. Isso não vos dá o dia, nem a hora mas é um convite a viver plenamente o tempo que lhe resta. Podem ainda fazer muitas coisas por essa pessoa:
  • Estar presentes ao seu lado para lhe mostrar o vosso carinho, sem estar necessariamente presentes em permanência.
  • Estar vigilantes em relação ao hospital, para que ela possa ser bem
  • cuidada: poderá por exemplo ela beneficiar de cuidados paliativos?
  • Estar disponíveis para lhe prestar pequenos cuidados de conforto
(ajustar uma almofada, dar-lhe um copo de água,…), para partilhar problemas graves (perguntar-lhe se ela quer partilhar as suas ideias connosco e como podemos ajudá-la, propor-lhe tratar de papéis, agradecer-lhe,…), para estar em silêncio, para lhe levar notícias do exterior, até dizer piadas (rir faz bem), para lhe permitir realizar projectos (escrever uma carta, reconectar com alguém, sair do seu quarto se isso for possível, ver um filme,…).
Em resumo, existem coisas que podem viver em conjunto, e também cada um do seu lado. Quando não estiverem à sua cabeceira, assegurem que estão presentes em pensamento, e que estão disponíveis por telefone. Para lhe demonstrarem que não a esquecem quando não estão presentes
ao seu lado. E para lhe deixar também um espaço de liberdade, de intimidade e de repouso.Existe um equilíbrio que tem de ser encontrado na vossa presença no hospital, que ela pode compreender enquanto adulta.

terça-feira, 5 de setembro de 2017

Estados-Unidos: 15 Estados recusaram a legalização do suicídio assistido

Desde Janeiro de 2017, que quinze Estados dos vinte e sete nos Estados Unidos rejeitaram as propostas de lei que autorizariam que um médico assistisse um paciente no seu suicídio. Estes Estados são o Alaska, o Arizona, o Connecticut, oHawai (ver Boletim IEB), o Indiana, o Iowa, o Kansas, o Maine, o Maryland, o Mississippi, o Missouri, o Novo-México, o Tennessee, o Utah e o Wyoming. Nos outros Estados, como o Dakota do Sul, o assunto ainda está a ser amplamente debatido. Se de hoje a Novembro de 2017, a Secretaria de Estado receber 14.000 assinaturas válidas a favor dessa legalização, será realizado um referendo em Novembro de 2018. Por enquanto, o Senado opôs-se firmemente à legalização do suicídio assistido, a 8 de Fevereiro de 2017. A sua decisão foi seguida pela Câmara dos Representantes, a 13 de Fevereiro. O Senado condena, com efeito, esta prática devido à grande importância que atribui à dignidade de qualquer vida humana, e defende, em particular, a dignidade das pessoas portadoras de uma doença em fase terminal, pessoas idosas, depressivas ou com qualquer tipo de problema médico.
O Senado afirma que cada vida tem o mesmo valor e recusa autorizar o suicídio assistido, porta de entrada para muitos abusos e para a eutanásia. Além disso, estes parlamentares denunciam o  carácter subversivo deste ato relativamente ao papel de médico que é antes de tudo de cuidar e acompanhar. Eles receiam também pela qualidade da relação «médico-paciente» e encorajam finalmente a colocar todos os esforços do Estado no desenvolvimento dos diagnósticos, tratamentos e cuidados paliativos oferecidos aos pacientes que sofram de uma doença psiquiátrica.